廣東全面開展醫(yī)共體醫(yī)保支付改革 醫(yī)共體可申請“醫(yī)保包干”
近日，廣東省醫(yī)療保障局和廣東省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合發(fā)文，全面開展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革。
根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于全面開展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革的通知》（下稱《通知》），達到國家和省緊密型評判標準的醫(yī)共體，醫(yī)共體總醫(yī)院可向地級市醫(yī)保部門申請，實施“總額付費、結(jié)余留用、合理超支分擔”的醫(yī)保支付方式。這種“醫(yī)保包干”改革將帶來哪些改變？
從虧損到結(jié)余
陽西醫(yī)共體經(jīng)驗向全省推廣
為何要實行醫(yī)共體醫(yī)保支付改革？可以從陽江市陽西縣找到答案。陽西屬于廣東經(jīng)濟后發(fā)達地區(qū)，過去的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平不高，患者和醫(yī)療人才長期外流。
2017年，陽西入選廣東省醫(yī)共體建設改革15個試點縣之一，同年11月啟動醫(yī)共體改革，將3家縣級醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院）、8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和138個村衛(wèi)生站“打包”，成立陽西醫(yī)共體（陽西總醫(yī)院）。
陽西縣每年把約98%的醫(yī)保基金收入交給醫(yī)共體，參保人在縣域內(nèi)看門診、住院、做手術(shù)，乃至離開縣域治病，醫(yī)保報銷部分都從這里支付。一年到頭如有結(jié)余，醫(yī)共體可以自行留用，并抽取一部分作為績效獎金。
陽西醫(yī)共體希望減少疾病總量和醫(yī)療支出，也就是希望群眾少生病、不生大病，這驅(qū)使醫(yī)共體做好縣域居民的疾病篩查和健康管理、健康科普，同時還會主動規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少資源浪費，以降低運營成本。
實施改革兩年多后，陽西醫(yī)保基金開始“扭虧為盈”，從2018年全年赤字4100萬元，到2022年全年結(jié)余2500萬元，2023年全年結(jié)余3647萬元。
陽西醫(yī)共體是廣東首個開展“醫(yī)保包干”的縣域醫(yī)共體，其取得的經(jīng)驗將通過本次改革向全省推廣。比如，為減少資源浪費，陽西醫(yī)共體砍掉重復建設科室，將婦科、兒科、產(chǎn)科集中到縣婦兒醫(yī)院，中醫(yī)科室集中到縣中醫(yī)醫(yī)院，縣人民醫(yī)院則不再設這些科室。要想實現(xiàn)這種大刀闊斧的改革，醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)要有統(tǒng)一的法人，成為利益共同體。
上述改革經(jīng)驗被吸收進政策文件中。《通知》明確，申請啟動改革的醫(yī)共體必須實現(xiàn)“統(tǒng)一醫(yī)共體組織架構(gòu)、實現(xiàn)統(tǒng)一法定代表人和統(tǒng)一財務賬戶”。
啟動首年參照前3年數(shù)據(jù)
設置年度總額
醫(yī)共體每年以總額預付的形式拿到醫(yī)保經(jīng)費，這里的總額如何算出來？
根據(jù)《通知》，啟動改革當年，以此前3年度統(tǒng)籌基金支付醫(yī)共體內(nèi)參保人的醫(yī)療總費用平均數(shù)為基數(shù)，綜合考慮年度增長等因素，合理確定醫(yī)共體年度付費總額。實施改革期間，則以上一年度付費總額為基數(shù)，年度增長率不得高于統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出增長率。在付費總額內(nèi)設立3%的年度保證金和2%的風險調(diào)節(jié)金。
醫(yī)保預付的錢如有結(jié)余，可用于什么地方？如果合理超支，又要如何分擔？
根據(jù)《通知》，結(jié)余留用的醫(yī)保資金納入醫(yī)療服務性收入，先進入“風險調(diào)節(jié)金資金池”。如因突發(fā)公共衛(wèi)生事件等產(chǎn)生合理超支費用，由這個風險調(diào)節(jié)金資金池分擔，超出資金池的部分再結(jié)合實際由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔。具體結(jié)余留用和合理超支分擔規(guī)則，由各市醫(yī)保部門會衛(wèi)生健康部門制定。
值得注意的是，《通知》要求醫(yī)共體建立和完善雙向轉(zhuǎn)診機制，制訂規(guī)范的出院標準和異地轉(zhuǎn)診標準。參保人在醫(yī)共體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診，視為同一次住院，參保人只付一次起付標準的費用。
《通知》還提出，為防止出現(xiàn)醫(yī)共體總醫(yī)院“虹吸”、病人僅向上流動、雙向轉(zhuǎn)診不嚴格不規(guī)范、醫(yī)院片面追求增加收入、推諉或拒收病人等現(xiàn)象，各市醫(yī)保部門要會同衛(wèi)生健康部門建立負面清單，同時加強醫(yī)共體運行監(jiān)測、強化績效評價。