廣東印發(fā)職工醫(yī)保門診共濟保障實施辦法 普通門診醫(yī)療費也能醫(yī)保報銷了
近日，省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《辦法》），明確建立廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度，參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，報銷比例為50%起步，并適當向退休人員傾斜。此外，醫(yī)保個人賬戶還可用于支付本人及配偶、父母、子女的醫(yī)療費用、居民醫(yī)保參保費用等。《辦法》自印發(fā)之日起施行，有效期3年。各地級以上市應在2022年7月1日前出臺實施細則并執(zhí)行。
“普通門診費報不了”將成歷史
過去，我國的基本醫(yī)保制度以保住院為重心，住院的醫(yī)保報銷比例較高，但門診費用除了“門慢”“門特”等特定病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷外，其他的普通門診醫(yī)療費用都只能通過個人賬戶支付。
職工基本醫(yī)保門診共濟保障制度將參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用也納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障，“普通門診費報不了”將成為歷史。
哪些門診病種可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷？《辦法》提出，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病，具體支付范圍按照廣東省醫(yī)保“三大目錄”（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和診療項目目錄）而定。未來，門診共濟保障機制將逐步由病種保障向費用保障過渡，這也意味著，以后門診費用將不分病種都能報銷。
符合政策的至少可報50%
門診看病能報銷多少錢？在支付標準方面，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，只要是符合政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，“花1元錢也能報”。
《辦法》明確，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例不低于60%，二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于55%，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當提高；年度最高支付限額不低于各地級以上市上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。
《辦法》要求，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體的政策范圍內(nèi)支付比例和最高支付限額，由各地級以上市結(jié)合本地區(qū)實際情況科學測算并合理確定。
個人賬戶可給家人看病買藥
還有一個好消息是，醫(yī)保個人賬戶也可以給配偶、父母、子女用了。
《辦法》明確，醫(yī)保個人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用及其他符合國家、省規(guī)定的費用。
單位繳費部分用于“門診共濟”
實施這一項改革的背后，是醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)調(diào)整。
過去，醫(yī)保個人繳費的2%和單位繳費的30%計入個人賬戶。《辦法》出臺后，個人繳費的部分仍然計入個人賬戶，但單位繳費部分將統(tǒng)一進入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。對于退休人員，個人賬戶則由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。
這意味著以后每個人的醫(yī)保卡個人賬戶的錢將變少，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金的錢增加。增加的這筆錢就是主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。
這就是“共濟保障”的核心。過去，大部分健康人群的醫(yī)保個人賬戶存在結(jié)余現(xiàn)象，而小部分年老、體弱人群的個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。實施這項改革后，醫(yī)保個人賬戶就有了互助共濟的功能，有助于在人群之間分散費用風險。