《廣東省職工生育保險規(guī)定》解讀
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《廣東省職工生育保險規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）已經(jīng)2021年7月16日十三屆廣東省人民政府第153次常務會議通過，8月6日以廣東省人民政府令第287號印發(fā)，自10月1日起施行。現(xiàn)將新《規(guī)定》有關內(nèi)容解讀如下：
一、《規(guī)定》的制定背景是什么？
早在2008年，我省就出臺《規(guī)定》（廣東省人民政府令第123號），實現(xiàn)職工生育保險工作有法可依，對維護女職工生育保障權益積極作用。2014年，根據(jù)《社會保險法》要求對《規(guī)定》作出修訂，并以廣東省人民政府令第203號文公布實施。經(jīng)過30年來的改革發(fā)展，我省已建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障適度的生育保障體系。2020年，全省生育保險參保人數(shù)3800萬人，占全國1/6強，連續(xù)多年位居全國首位。但隨著經(jīng)濟社會不斷發(fā)展，《規(guī)定》部分內(nèi)容已不適應新形勢新要求，亟需進一步完善。
（一）貫徹國家對兩險合并實施的新要求。2019年，《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）出臺，明確提出兩項保險統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務的新要求。原《規(guī)定》關于生育保險費單獨征收、生育保險基金“單獨建賬，分賬核算”以及生育保險經(jīng)辦管理等規(guī)定，已不適應修改后的《社會保險法》和國務院部署要求。
（二）適應政府“放管服”工作要求。根據(jù)中央關于推進“放管服”改革和減證便民的部署要求，2018年，省政府下發(fā)《廣東省人民政府關于公布省政府設定的證明事項取消目錄的通知》（粵府〔2018〕125號），取消了參保人辦理生育就醫(yī)確認及申領生育保險待遇的11項證明事項。原《規(guī)定》的相關內(nèi)容亟需作出相應調(diào)整。
二、《規(guī)定》的主要內(nèi)容有哪些？
新《規(guī)定》共設6章37條，主要內(nèi)容有六個方面：
第一章總則。明確了立法目的、適用范圍和參保對象，明確了生育保險和職工醫(yī)保合并實施的制度定位，界定了相關部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的職責分工，設定了舉報獎勵機制。
第二章征繳管理。明確了生育保險和職工醫(yī)保合并實施統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一繳費基數(shù)；規(guī)范了用人單位和職工個人的繳費要求；首次規(guī)定了四類特殊人員的繳費負擔；生育保險轉(zhuǎn)移接。
第三章待遇保障。明確了生育保險待遇項目和不同人員的待遇差別，明晰了生育醫(yī)療費用范圍，規(guī)定了生育津貼的計算公式、計算天數(shù)、發(fā)放方式及標準，對職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇標準作出了原則規(guī)定。
第四章經(jīng)辦管理與監(jiān)督。統(tǒng)一了生育保險和職工醫(yī)保的定點醫(yī)療服務管理制度，明確了直接結(jié)算的具體情形；對職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用支付辦法、生育津貼的撥付要求、個人申請撥付生育津貼的情形、申請享受待遇所需提供的材料及享受待遇的歸屬地分別作出規(guī)范，并建立了相關信用監(jiān)管機制、行政監(jiān)督機制和社會監(jiān)督機制。
第五章法律責任。明確了用人單位未按時足額申報繳費及未足額支付生育津貼的法律責任、有關單位和個人騙取基金支出或者騙取生育保險待遇的法律責任、行政機關和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及其工作人員違法失職的法律責任，規(guī)定了相關救濟途徑。
第六章附則。規(guī)定了省醫(yī)療保障行政部門的公開責任，對境外人員的參保問題作了原則規(guī)定，明確了本《規(guī)定》的實施時間。
三、《規(guī)定》有什么亮點？
《規(guī)定》順應生育保險和職工醫(yī)保合并實施的新要求，堅持“以人民為中心”的立法理念，把“我為群眾辦實事”的實踐要求貫穿于立法制度設計的全過程，加大生育保險權益保障力度，簡化經(jīng)辦材料和經(jīng)辦流程，完善監(jiān)督舉報機制，為參保人享受待遇提供了更多便利。主要亮點有以下幾個方面：
（一）體現(xiàn)了兩險合并實施的新要求。確立了生育保險和職工醫(yī)保合并實施的基本制度，規(guī)定生育保險費和職工基本醫(yī)療保險費合并繳納，繳費比例為原參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和，由稅務部門統(tǒng)一征收管理；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中應當設置生育保險待遇支出項目，生育保險基金不單列；實行兩險統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理，為參保人就醫(yī)提供便利。
（二）擴大了生育保障覆蓋面。明確靈活就業(yè)人員、領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、到達法定退休年齡時未達到規(guī)定的職工醫(yī)保繳費年限的職工等四類人員，無須繳納生育保險費，按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼，確保人人享受生育醫(yī)療費用保障。
（三）完善了待遇享受條件和內(nèi)容。修改了累計參保1年方可享受生育保險待遇的內(nèi)容，明確用人單位已經(jīng)按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇；首次明確終止妊娠包含“宮外孕終止妊娠”的情形，在計劃生育的醫(yī)療費用中增加了“施行計劃生育手術期間診治合并癥、并發(fā)癥的費用”，為相關人員享受生育保險待遇提供了有效保障；將“國家和省規(guī)定納入生育保險支付范圍的其他費用”納入生育醫(yī)療費用范圍，便于與國家有關政策措施相銜接。
（四）擴充了生育津貼計算天數(shù)。根據(jù)《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）規(guī)定，完善了享受生育津貼的假期天數(shù)，加大對女職工生育保險權益的保障力度。女職工懷孕未滿4個月終止妊娠的，享受生育津貼的假期天數(shù)從原來的15天，修改為15-30天；懷孕滿7個月終止妊娠的，享受生育津貼的假期天數(shù)從42天增加至75天；同時存在生育和計劃生育手術情形的，合并計算享受生育津貼假期天數(shù)。
（五）精簡了申領待遇材料。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單制度，精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，提升服務便捷性，實施一次告知、一表受理、一次辦好，用人單位和個人的材料負擔明顯減輕了，參保人享受待遇更加便捷順暢。
（六）延長了申請待遇期限。將享受生育保險待遇的申請期限由1年延長至3年，用人單位及其職工的生育保險權益得到了更有效的保障。
（七）加大了直接結(jié)算推進力度。《規(guī)定》提出職工在參保地定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結(jié)算，不再受到原《規(guī)定》事前選定一家定點醫(yī)療機構的限制，切實減輕生育職工的“跑腿”“墊付”壓力。同時，《規(guī)定》對加快醫(yī)保支付方式改革、推進跨省異地生育醫(yī)療費用直接結(jié)算也提出了明確要求。
（八）強化了生育保險監(jiān)管。完善了監(jiān)督舉報機制，對參保人的監(jiān)督權和救濟權提供了更有力的保障。根據(jù)國家有關文件精神，提出對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人，按照規(guī)定納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒是首次從地方立法層面上完善生育保險信用監(jiān)管措施的重要體現(xiàn)，對于保障醫(yī)?；鸢踩⒕S護公共利益具有重要的作用。
四、生育保險待遇的范圍有哪些？
生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。符合國家生育政策的，按照規(guī)定享受相應的生育保險待遇。具體是：
（一）生育醫(yī)療費用。符合國家和省規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍的生育醫(yī)療費用，按照生育保險規(guī)定支付。包括：一是生育的醫(yī)療費用。包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查、終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院期間的費用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。二是計劃生育的醫(yī)療費用。包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復通手術、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術等發(fā)生的醫(yī)療費用，施行計劃生育手術期間診治合并癥、并發(fā)癥的費用。三是法律、法規(guī)、規(guī)章以及國家和省規(guī)定納入生育保險支付范圍的其他費用。
（二）生育津貼。職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計算。
五、生育津貼如何發(fā)放？
職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位。有條件的地級以上市可以由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構委托金融機構將生育津貼直接發(fā)放給職工。
職工依法享受的生育津貼，按照規(guī)定免征個人所得稅。職工已經(jīng)享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。本條所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產(chǎn)假或者計劃生育手術休假前12個月的月平均工資；職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數(shù)計算。
六、生育津貼的假期怎么計算？
根據(jù)《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）確定職工享受生育津貼的假期天數(shù)。具體是：
（一）女職工生育享受產(chǎn)假。順產(chǎn)的，計98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。
（二）女職工終止妊娠享受產(chǎn)假。懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機構的意見，計15天至30天；懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠的，計42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，計75天。
（三）職工享受計劃生育手術休假。取出宮內(nèi)節(jié)育器的，計1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，計2天；施行輸卵管結(jié)扎的，計21天；施行輸精管結(jié)扎的，計7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，計14天。
同時存在兩種以上計劃生育手術情形，或者同時存在生育和計劃生育手術情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數(shù)。職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。