省醫(yī)保局：《廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案》政策解讀
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號），進(jìn)一步完善社會保障體系，確保參保人員待遇，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，省政府辦公廳印發(fā)《廣東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》）。現(xiàn)就《實(shí)施方案》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、制定背景
一是貫徹黨中央國務(wù)院決策部署的必然要求。生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“兩項(xiàng)保險”）合并實(shí)施，是黨的十八屆五中全會和《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》明確提出的任務(wù)要求。2017年，經(jīng)全國人大常委會授權(quán)，國務(wù)院在包括我省珠海市在內(nèi)的12個城市開展兩項(xiàng)保險合并實(shí)施試點(diǎn)，取得了積極成效。2018年，經(jīng)國務(wù)院研究并報全國人大常委會審議通過，決定全面推進(jìn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施。2018年12月29日，十三屆全國人大常委會第七次會議審議通過《社會保險法》修正案，修改了有關(guān)條款。今年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號），要求2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施。
二是增強(qiáng)制度保障功能的重要保障。生育保險對維護(hù)職工生育保障權(quán)益、促進(jìn)婦女公平就業(yè)、均衡用人單位負(fù)擔(dān)、保障職業(yè)婦女生育期間基本生活和身體健康發(fā)揮了重要作用。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行壓力加大、收入增速放緩、女性就業(yè)歧視仍然存在的大環(huán)境下，全面推進(jìn)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施，有利于擴(kuò)大生育保險覆蓋面，增強(qiáng)基金共濟(jì)，提高抗風(fēng)險能力；有利于提高生育保障效能，讓更多的女職工享受生育保障待遇；有利于全面實(shí)施二孩政策，緩解部分育齡婦女“不敢生”“生不起”的后顧之憂。
三是支持全面二孩政策落地實(shí)施的創(chuàng)新措施。根據(jù)國家部署，自2015年10月起，生育保險基金累計結(jié)余超過9個月的地市，生育保險費(fèi)率下調(diào)。2016年下半年，全面二孩政策帶來生育高峰，生育率大幅上升，導(dǎo)致生育保險基金支出壓力巨大。上述“一降一升”導(dǎo)致生育保險基金收入減少，基金支出持續(xù)增加，全省大部分統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字。面對這種形勢，生育保險要服務(wù)于人口政策調(diào)整重大戰(zhàn)略，通過兩項(xiàng)保險合并實(shí)施，提升基金支撐能力，更好地支持全面二孩政策落地實(shí)施，確保制度平穩(wěn)運(yùn)行。
二、總體思路
《實(shí)施方案》提出，兩項(xiàng)保險合并實(shí)施遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路。
（一）保留險種、保障待遇。是指生育保險作為一項(xiàng)社會保險險種仍然保留，兩項(xiàng)保險合并實(shí)施不增加單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，職工生育期間的生育保險待遇不變。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施不是“合并”，并非取消生育保險。生育保險與醫(yī)療保險相比具有不同的功能和保障政策：一是生育保險具有促進(jìn)婦女公平就業(yè)、防止和糾正就業(yè)中的性別和身份歧視、維護(hù)職工生育保障權(quán)益、保障職工婦女生育期間基本生活和身體健康的獨(dú)特功能。二是體現(xiàn)雇主責(zé)任，個人不繳納生育保險費(fèi)。三是能夠保障參保人符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，均衡用人單位負(fù)擔(dān)。這些政策都在社會保險法和婦女權(quán)益保障法里有明確規(guī)定。
（二）統(tǒng)一管理、降低成本。是指通過實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，提高行政效率，降低管理運(yùn)行成本。強(qiáng)調(diào)兩項(xiàng)保險合并實(shí)施不涉及生育保險待遇政策的調(diào)整，而是在管理運(yùn)行層面的一體化。生育保險和職工基本醫(yī)療保險在運(yùn)行操作層面本身就具有合并實(shí)施的條件：一是覆蓋范圍都包括用人單位和職工。二是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。三是管理服務(wù)基本一致，都嚴(yán)格執(zhí)行社保基金財務(wù)制度，都執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理以及統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍。
三、主要政策
《實(shí)施方案》中主要政策可以概括為“六統(tǒng)一”。
（一）統(tǒng)一參保登記。一是本次改革為用人單位在職職工，強(qiáng)調(diào)用人單位參保義務(wù)，在參加職工醫(yī)保的同時，同步參加生育保險。二是結(jié)合全民參保登記計劃，擴(kuò)面重點(diǎn)為原來參加職工醫(yī)保而未參加生育保險的人群。
（二）統(tǒng)一基金征管。一是明確征繳費(fèi)率費(fèi)基。明確兩項(xiàng)保險基金統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)。按照用人單位參加生育保險和職工醫(yī)保的繳費(fèi)比例之和，確定新的用人單位職工醫(yī)保費(fèi)率。二是建立基金征收協(xié)同機(jī)制。加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險征收省級多方協(xié)同工作平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)稅務(wù)、人力資源社會保障、醫(yī)療保障、財政等部門全省統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享交換。三是規(guī)范基金財務(wù)管理。明確生育保險基金并入職工醫(yī)保基金，不再單列生育保險基金收入，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險待遇支出項(xiàng)目。
（三）統(tǒng)一監(jiān)督管理。一是醫(yī)療服務(wù)管理方面。統(tǒng)一定點(diǎn)管理，適應(yīng)生育保險特點(diǎn)，將生育費(fèi)用增長率等指標(biāo)增加到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中。二是支付方式改革方面。根據(jù)我省實(shí)際，提出積極探索住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種分值付費(fèi)，門診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。三是結(jié)算管理方面。結(jié)合我省實(shí)際，一方面要實(shí)現(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算；另一方面要加快推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。四是基金監(jiān)管方面。進(jìn)一步細(xì)化基金監(jiān)管舉措，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系等，強(qiáng)化監(jiān)管。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。一是統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險“一個窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節(jié)約經(jīng)辦運(yùn)行成本。二是統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動。三是完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，明確要全面記錄生育保險費(fèi)繳納情況以及生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇支出情況，做好基金收支運(yùn)行分析。
（五）統(tǒng)一保障政策。兩項(xiàng)保險合并后的職工生育保險待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》規(guī)定執(zhí)行。
（六）統(tǒng)一風(fēng)險管控。加強(qiáng)基金風(fēng)險研判，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識和制度保障能力；強(qiáng)化對基金風(fēng)險的預(yù)警，強(qiáng)化收支預(yù)算，確保基金安全、穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。